Prof. dr Jakov Radišić

UPOTREBA MEDICINSKIH SPRAVA I OPASNOST OD ŠTETE

Poznato je da se u medicini masovno koriste razne vrste sprava i da njihova upotreba, iz godine u godinu, raste. Sprave se ne koriste jedino zbog toga sto olakšavaju rad lekara i ostalih medicinskih poslenika, nego i zbog same izvodljivosti mnogih medicinskih postupaka. One neposredno omogućuju dijagnozu i terapiju, tako da se moderna medicina ne može bez njih ni zamisliti. Pored običnih priručnih sredstava, kojima se obavljaju svako dnevne radnje medicinara, tu su i kombinovane sprave koje pokreće neka snaga i koje služe za izvođenje složenijih medicinskih postupaka. Na primer: Rendgen-aparati, aparati za termoterapiju, dijalizatori, reanimatori, respiratori, aparati za narkozu, defibrilatori, sprave za visoko frekventnu hirurgiju, itd. Brojni operativni zahvati i tzv. “intenzivna medicinska nega” imaju isključivo njima da zahvale. Ne spadaju, međutim, u medicinske sprave stvari koje ne služe lečenju ili ispitivanju pacijenata, nego u neke druge svrhe, bolnička kolica, kreveti i sl. (Erwin Deutsch, Medizinrecht , S. Auflage, Berlin, 1997, str. 167).

Masovna upotreba tehnike dovela je i do izvesne depersonalizacije medicine, do promene odnosa između lekara i pacijenta. Jer pacijent je ranije verovao isključivo u svog lekara, a danas veruje više u medicinsku tehniku. Međutim, upotreba sprava u medicini nije sasvim ni pouzdana ni bezopasna. Sprave mogu, naime, i da otkažu, pa da zato daju pogrešne podatke o stanju pacijentovog zdravlja ili da njegov život i zdravlje dovedu u opasnost. Do otkazivanja može doći usled rđavog rukovanja spravom od strane lekara ili njihovih pomoćnika ili zbog rđavog funkcioni sanja sprave. To iziskuje preduzimanje odgovarajućih mera radi zaštite od opasnosti. Drugim rečima, lekari i zdravstvene ustanove koje koriste medicinske sprave dužni su da se pridržavaju aktuelnog medicinsko-tehničkog standarda i da poštuju sigurnosne propise.

Da bi se predupredila opasnost od štete koju izaziva upotreba sprava u medicini, njihovim držaocima su nametnute sledeće pravne obaveze: da koriste najmodernije sprave, da se upoznaju sa načinom njihovog funkcionisanja, da sprave redovno održavaju i kontrolišu njihov rad.

Lekari i zdravstvene ustanove moraju imati i upotrebljavati medicinske sprave koje su za njihov rad potrebne. Obavljanje medicinske delatnosti bez odgovarajućih sprava predstavlja lekarsku grešku, koja je u stanju da povuče i odgovornost prema pacijentu: “Zdravstvena ustanova koja nema tehničkih uslova za preduzimanje hirurške intervencije uz posebne garancije, pa istu preduzme, odgovorna je za nastalu štetu” (Odluka Vrhovnog suda Slovenije, od 1968. godine, objavljena u: Zbirka sudskih odluka, knjiga 17, sveska 4, broj odluke 464). Lekar čini čak grubu grešku ako postojeću medicinsku spravu za terapiju ne koristi, iako je njeno korišćenje indikovano (Adolf Laufs, u: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 2. Auflage, München, 1999, str. 100).

U pravnoj literaturi i sudskoj praksi prihvaćen je stav po kome pacijent može od ordinirajućeg lekara zahtevati da upotrebi najmodernije medicinske sprave radi njegovog lečenja (Videti Dieter Giesen, Arzthaftungsrecht, 3. Auflage, Tübingen, 1995, str. 105). Međutim, to stanovište ne važi bezgranično, jer se mora voditi računa i o ekonomskim mogućnostima lekara i zdravstvenih ustanova. Ne može se tražiti da svaki lekar i svaka zdravstvena ustanova poseduju najnovije medicinske aparate, pa i one koji su osobito skupi. Dovoljno je ako sprave kojima raspolažu, mada nisu najnovije, ispunjavaju ipak svoj cilj i odgovaraju medicinskom standardu (Videti Dieter Giesen, Arzthaftungsrecht, 3. Auflage, Tubingen, 1995, str. 171). Tako je Vrhovni zemaljski sud u Frankfurtu u jednom slučaju odlučio: “Upotreba starije hirurške sprave radi odstranjivanja polipa na zidu creva ima se smatrati dopuštenom, ako je to tehnički jednako vredno modernoj spravi” (Presuda od 21.9.1989, navedena u: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 2. Auflage, München, 1999, str. 1284). Kad zastarela sprava ne odgovara više medicinskom standardu, tada lekar koji ne može ili ne želi da pribavi najnoviji model treba pacijenta da uputi svome kolegi, odnosno zdravstvenoj ustanovi koja raspolaže takvim modelom (Wilhelm Uhlenbruck, u: Laufs/Uhlenbruck, isto, str. 430-431). U Nemačkoj je čak i zakonom propisano do kojeg roka se mogu upotrebljavati velike medicinske sprave u korist pacijenata koji imaju zdravstveno osiguranje (Wilhelm Uhlenbruck, u: Laufs/Uhlenbruck, isto, str. 430-431).

Lica koja upotrebljavaju medicinsku spravu dužna su da se prethodno dovoljno obaveste o načinu njenog funkcionisanja, pa i da se obuče za rukovanje njome. Nepropisno rukovanje spravom koje nanese štetu pacijentu ima karakter lekarske greške u širem smislu, i povlači odgovornost. Takav je, na primer, slučaj kad se lekar rendgenolog nedovoljno obavesti o načinu rada novog aparata za termoterapiju, pa stoga uključi suviše visok napon struje, usled čega pacijent zadobije opekotine (Wolfgang Holzer, “Die Haftung des Arztes im Zivilrecht”, u: Wolfgang Holzer/Willibald Posch/Peter Schick, Arzt-und Arzneimittel-haftung in Oesterreich, Wien, 1992, str. 58). Zahtevi sudske prakse da lekar prilikom upotrebe medicinske sprave bude pažljiv veoma su visoki, ali se od njega ipak ne očekuje da bude “tehničar u lekarskoj bluzi”. Tačnije rečeno, od lekara se ne može tražiti da bude podrobno upoznat sa načinom rada svih medicinskih sprava, do najsitnijih tehničkih pojedinosti. To ga, međutim, ne oslobađa od obaveze da se sa načinom funkcionisanja sprave upozna onoliko koliko je to moguće i osnovano kad je u pitanju čovek koji je spreman da primi nove ideje koje se tiču prirodnih nauka. Naročito kad se radi o spravi koja ima vitalan značaj za pacijenta (Uhlenbruck, isto, str. 430; Giesen, isto, str. 106).

Opasnost od komplikacija, ugrožavanja i oštećenja koja su povezana sa upotrebom medicinske tehnike iziskuje saradnju njenih proizvođača i korisnika. Sem toga, u većim zdravstvenim ustanovama trebalo bi da rade i posebno obrazovani tehničari, koji rukuju složenijim medicinskim spravama. Stoga pravni propisi izvesnih zemalja obavezuju lekare i zdravstvene ustanove da rukovanje spravama što svojim radom stvaraju opasnost po ljude mogu poveriti isključivo licima koja su specijalno obučena da ih stavljaju u pogon i da otklanjaju moguće opasnosti (Uhlenbruck, isto, str. 432).

Što se tiče obaveze održavanja medicinskih sprava dovoljno je ako se lekari, odnosno medicinske ustanove pridržavaju odgovarajućih uputstava proizvođača ili se koriste proizvođačevom službom za održavanje. Time se osigurava, po pravilu, pouzdano funkcionisanje sprave. Međutim, funkcionalnu sposobnost sprave lekar mora da kontroliše pre njene upotrebe. Tako su, na primer, neki inostrani sudovi stali na stanovište da pre svakog operativnog zahvata koji iziskuje narkozu valja optički proveriti spravu za intubaciju (Uhlenbruck, isto, str. 432). Lekar ne mora, doduše, lično da proveri svaku spravu koju koristi, ukoliko za to postoje specijalni stručnjaci. Urednu kontrolu i održavanje složenih sprava, uz tačno pridržavanje odgovarajućih uputstava proizvođača, u stanju su da vrše samo za to merodavni tehničari. Mnoge stvari dostupne su samo njima. Ali se od lekara mora zahtevati da i on, u principu, poznaje način rada sprave i moguće smetnje koje su opasne po pacijenta. Lekar odgovoran za upotrebu medicinske sprave treba da zna kada mora pozvati u pomoć tehničara (Hans - Ludwig Schreiber, “Apparative Medizin: rechtliche Probleme der Verantwortlichkeit des Arztes, u: Leopoldina Symposium Per Arzt und die apparative Medizin , “Nova acta Leopoldina”, neue Folge, Nummer 249, Band 55, str. 104). Jer lekar i zdravstvena ustanova moraće da skinu sa sebe odgovornost ako se utvrdi da je oštećenje pacijenta proisteklo iz nedovoljne tehničke pripreme (Giesen, isto, str. 106-107).

Lekar ne sme slepo verovati u dobro funkcionisanje tehnike, nego je mora kontrolisati i za vreme upotrebe. Od lekara se očekuje da osmatra ne samo spravu koju koristi nego i reakcije pacijenta, koje mogu upozoriti na neispravnost sprave. To važi naročito za medicinske sprave koje raspolažu mehanizmom za signaliziranje smetnji, za automatsko isključenje i ostalim kontrolnim mehanizmima za samoupravljanje. Njima lekar ne sme potpuno verovati i zaboraviti na svoju odgovornost prema pacijentu (Isto, str. 107; Holzer, isto, str. 57-58). U tom smislu je veoma poučna jedna presuda Saveznog vrhovnog suda Nemačke. Njome je odlučeno da je anesteziolog kriv zato što kod pacijenta nije primetio jasne znake pomodrelosti izazvane nedovoljnošću kiseonika (cijanoza), jer se oslonio isključivo na kontrolnu spravu, koja je pogrešno pokazivala da je snabdevanje kiseonikom dovoljno. Da je osmatrao i reakcije pacijentove, mogao bi blagovremeno uočiti da aparat za narkozu ne radi kako treba i spasti život pacijenta (Giesen, isto, str. 107).

Uzroci rđavog funkcionisanja medicinskih sprava svode se najčešće na njihovo pogrebno instaliranje, neuredno održavanje ili nepropisno rukovanje (Prema proceni nekih istraživača 60% nesrečnih slučajeva izazvanih medicinskim spravama svodi se na pogrešno rukovanje njima (Uhlenbruck, isto, str. 432, fusnota 13)). To su sve činioci kojima gospodari čovek, i koji se, dobrom organizacijom posla i pažljivim radom, mogu isključiti. Ako štetu pacijentovu uslovi bilo koji od njih, to je znak da je neko od medicinskih poslenika prekršio svoju dužnost da postupa sa povećanom pažnjom. Tu je krivica kao osnov odgovornosti dovoljna da pokrije sve slučajeve štete. Drugim rečima, odgovornost zbog štete uzrokovane medicinskom spravom može se odvijati prema opštim pravilima koja važe za medicinske poslenike.

Dešava se da medicinska sprava iznenada otkaže i prouzrokuje oštećenje zdravlja ili smrt pacijenta, a da se licu koje njome rukuje ili je nadgleda taj događaj ne može upisati u krivicu. Otuda se u pravnoj teoriji i u praksi postavilo pitanje ko treba da snosi rizik neočekivanih i nepredvidljivih kvarova medicinskih sprava: lekar, odnosno zdravstvena ustanova ili pacijent? Sudovi izvesnih zemalja smatraju da štetu od medicinskih aparata koja se ne svodi na nemarno postupanje medicinskih poslenika treba, načelno, da snosi sam pacijent. Oni, dakle, ne odstupaju od odgovornosti po osnovu krivice (O tome videti Gerfried Fischer/Hans Lilie, Aerztliche Verantwortlichkeit im europaischen Rechtsvergleich, Koln, 1999, str. 61 i 158); ne usuđuju se da rizik otkazivanja medicinskih aparata prevale na lekare i medicinske ustanove, jer se plaše da bi ih time odvratili od upotrebe tehničkih sprava. Ako bi medicinari, iz straha od odgovornosti, izbegavali da sprave koriste, tada bi bila uskraćena mogućnost moderne dijagnoze i terapije. U krajnjoj liniji, uzdržavanje bi štetilo pacijentima, jer ne bi dobili savremenu medicinsku uslugu. Da bi se ta opasnost predupredila, stvar se prosuđuje prema principu “čija korist toga i šteta”. Ako pacijent hoće da bude lečen sredstvima moderne medicine, mora da prihvati i neizbežan rizik takvog lečenja (Schreiber, isto, str. 102-104).

Ovo gledište iskazano je, na posredan način, i u jednoj presudi bivšeg Saveznog suda SFRJ. U njoj je, naime, istaknuto da “bolnica kao imalac opasne stvari odgovara kauzalno za štetu koju uslijed opasnih svojstava stvari pretrpi radnik bolnice ili neko treće lice, osim lica u čijem se liječenju koriste opasne stvari (Presuda Saveznog suda Gzs-62/77, od 26.1.1978). Tome gledištu pridružio se docnije, u jednom slučaju, i Vrhovni sud, Hrvatske. U pitanju je bila tužilja koja je zahtevala nadoknadu štete nastale prilikom operacije žuči, kada je zaustavljanje krvarenja rane vršeno pomoću termokautera. Tada je, naime, došlo do kratkog spoja u kablu između aparata i elektrode koja je bila na potkolenici tužilje, pa je ona tako zadobila opekotine. Nižestepeni sudovi su bili mišljenja da je aparat termokauter opasna stvar i da njegova upotreba predstavlja opasnu delatnost, za koju bolnica treba da odgovara “po načelu uzročnosti”, saglasno članu 173. i 174. Zakona o obligacionim odnosima. Međutim, Vrhovni sud Hrvatske nije prihvatio to stanovište, pa je zato ukinuo obe presude nižih sudova. U obrazloženju svoje odluke Vrhovni sud kaže da bolnica koja je imalac aparata kao opasne stvari odgovara “po principu uzročnosti” samo za štetu koju, usled njegovih opasnih svojstava, pretrpi radnik bolnice ili neko treći. Licima za čije se lečenje opasna stvar koristi bolnica odgovara samo u slučaju kad postoji krivica njenih radnika, tj. ako su oni propustili da provere ispravnost aparata pre upotrebe ili ako njime ne rukuju kako valja (Rešenje Vrhovnog suda Hrvatske Rev. 1865/83, od 23.2.1984, Sudska praksa, br. 11/1984, str. 41).

Međutim, Vrhovni sud bivše Republike Bosne i Hercegovine, u jednoj svojoj docnijoj odluci, zauzeo je suprotan stav, tj. da zbog štete koju pacijent pretrpi usled neispravnosti medicinskih instrumenata, pa i kad je neispravnost posledica konstrukcijske greške proizvođača, zdravstvena ustanova odgovara po principu objektivne odgovornosti (Rešenje Vrhovnog suda Bosne i Hercegovine, Rev. 102/85, od 11.6.1985, Zbirka sudskih odluka, knjiga 10, sveska 1-2/1985, str. 183).

Nemački sudovi olakšavaju položaj oštećenog pacijenta na taj način što ne primenjuju inače važeće pravilo o teretu dokazivanja krivice. Oni ne traže od pacijenta da dokaže nemarnost lekara ili njegovog pomoćnika pri rukovanju medicinskom spravom. Naprotiv, iz rđavog funkcionisanja sprave sudovi izvode zaključak da postoji krivica lica koja su njome rukovala. Da bi se oslobodili od odgovornosti, lekar i zdravstvena ustanova treba da dokažu da su postupali brižljivo i da se otkazivanje medicinske sprave nije moglo izbeći (Schreiber, isto, str. 102-103). Takav protivdokaz moguć je samo u retkim slučajevima, jer se od lica koja rukuju medicinskim aparatima očekuje osobito povećana pažnja, saobrazna okolnostima. Time, doduše, nije prihvaćena odgovornost nezavisno od krivice, koja vazi za tzv. opasne stvari i opasne delatnosti, ali je učinjen znatan korak u tome smeru (Deutsch, isto, str. 168).

I po portugalskom Građanskom zakoniku (član 493. stav 2. važi pretpostavka krivice u slučaju kad je šteta izazvana delatnošću koja je po svojoj vrsti, zbog upotrebljenog sredstva, opasna. To obrtanje tereta dokazivanja krivice važi i za medicinske postupke sto se obavljaju pomoću sprava (Fischer/Lilie, isto, str. 61). Na sličan način i italijanski pravnici tumače član 2050. svoga Građanskog zakonika. Međutim, italijanski Kasacioni sud je primenu ove norme na lekarske usluge, u dve svoje odluke, izričito odbio (Fischer/Lilie, isto, str. 61).

U skandinavskim zemljama, štete izazvane manjkavošću medicinskih sprava ili njihovom pogrešnom upotrebom pokrivene su odgovarajućim osiguranjem pacijenata. Obeštećenje po osnovu osiguranja nije uslovljeno ničijom krivicom niti je bitno da li je šteta uzrokovana neposredno nedostatkom sprave, ili je nedostatak uslovio pogrešnu dijagnozu i terapiju pacijenta (Isto, str. 59 i 158).

Opšti pravni propisi i pravna teorija Austrije, Holandije i Švajcarske dopuštaju, takođe, mogućnost da se na pacijentovu štetu uslovljenu medicinskim spravama primene pravila o objektivnoj odgovornosti. Ali ta mogućnost nije potvrđena i odgovarajućom sudskom praksom (Isto, str. 59 i 60). Situacija je donekle slična i u Francuskoj. Odgovornost za štetu od medicinskih sprava francuski sudovi ograničavaju pretežno na ugovorno pravo. U slučaju upotrebe medicinske sprave, smatra se da postoji “obaveza rezultata”, koja garantuje nepogrešivost sprave, pa zato, ako se nedostatak ipak pokaže, odgovornost onog ko spravu koristi može izostati samo ukoliko se dokaže da je štetu uzrokovao neko treći (Isto, str. 60). Deliktna objektivna odgovornost za stvari po članu 1384. francuskog Građanskog zakonika igra relativno malu ulogu, jer lekari i zdravstvene ustanove odgovaraju, najčešće, na osnovu ugovora sa pacijentom. Ista je situacija i po belgijskom pravu (Isto, str. 61).

Otkazivanje medicinske sprave može imati svoje uzroke u njenim nedostacima koji su postojali već u trenutku kad je ona stavljena u promet. U tom slučaju pacijent ili tuženi lekar mogu se obratiti za nadoknadu proizvođaču, odnosno uvozniku sprave. Proizvođač odgovara bez obzira na krivicu. To je pravilo sadržano i u članu 179. našeg Zakona o obligacionim odnosima, mada su njegove odredbe nedovoljne. Zemlje članice Evropske unije imaju o tome posebne i ujednačene zakone, koji ovu odgovornost detaljno uređuju. Prema tim zakonima smatra se da medicinska sprava ima nedostatak ako ne pruža sigurnost koja se, s obzirom na sve okolnosti, može opravdano očekivati (Videti, na primer, § 3 nemačkog Zakona o odgovornosti za manljive proizvode). Nedostatak može biti konstrukcijski, proizvodni ili instrukcijski (Deutsch, isto, str. 170). Proizvođač se oslobađa od odgovornosti ukoliko dokaže jedan od ovih uslova: da je nedostatak medicinske sprave nastao posle njenog stavljanja u promet; da je sprava odgovarala važećim imperativnim propisima u vreme stavljanjem u promet; da nedostatak sprave, prema stanju nauke i tehnike u vreme stavljanja u promet, nije mogao biti spoznat (§ 1 nernačkog Zakona o odgovornosti za manljive proizvode). Pravo na obeštećenje gasi se po proteku deset godina od dana kad je medicinska sprava stavljena u promet (§ 12 istog Zakona).

Pravni propisi i sudska praksa evropskih zemalja nemaju istovetan stav o osnovu odgovornosti lekara i zdravstvenih ustanova zbog štete izazvane upotrebom medicinskih sprava. U većem broju zemalja ta se odgovornost zasniva na krivici, pretpostavljenoj ili dokazanoj. Većinska praksa sudova bivše Jugoslavije (SFRJ) imala je, takođe, takvo usmerenje. Međutim, u nekim zemljama medicinske sprave podleže pravnim pravilima koja važe za opasne stvari i opasne delatnosti. Po tim pravilima sleduje za njih odgovornost i prema pacijentu radi čijeg se lečenja sprave koriste. S druge strane, kad se radi o pacijentovoj šteti koja je izazvana nekim nedostatkom medicinske sprave za koji je odgovoran proizvođač ili uvoznik, tada je objektivna odgovornost svuda na delu. Ali odgovornost proizvođača, odnosno uvoznika nije u stanju da obuhvati sve rizike štete koji prete pacijentu. Ona, naime, ne nastupa u slučaju kad je šteta uzrokovana nedostatkom medicinske sprave koji nije postojao u trenutku kad je sprava stavljena u promet. Taj se rizik može doduše, umanjiti urednim održavanjem i kontrolom sprave, ali se ne može potpuno isključiti. Stoga vredi razmišljati i o objektivnoj odgovornosti onih koji spravu upotrebljavaju.

Upotrebom medicinskih sprava stvara se dopunski rizik štete za pacijenta, koji nije izazvan samom bolešću nego rđavim funkcionisanjem sprave. Sem toga, sprave se ne upotrebljavaju isključivo u interesu pacijenta, nego i u interesu lekara i zdravstvenih ustanova, jer one njima olakšavaju a dobrim delom i omogućavaju obavljanje njihovog zanimanja. Stoga nije opravdano da rizik rđavog funkcionisanja sprave snosi pacijent, koga je bolest primorala da pristane na upotrebu sprave. Taj tehnički rizik može se lako proračunati, i od njega se lekari i zdravstvene ustanove mogu osigurati.